研修医でもたまに外来をかじらせてもらえることはあります。3年目以降必ず外来はやることになるので今のうちから、失敗したなというポイントは蓄積しておいたほうがよさそう。先日地域研修をさせていただいた診療所の先生は2代目らしいんですが、お父様が大動脈瘤破裂で急死してしまい、32歳という若さで継いだそうです。僕も明日は我が身と外来にも積極的に取り組んでいかなくちゃと思ってます。3年目の関連病院を決めるときの一つの指標に外来に参加できるかどうかも重要そう。
外来を経験してて思い出すのが、中学一年のときに少しだけやっていたバスケットボール部（うちの中学では籠球班と呼称）での練習メニューだ。バスケットボール部に所属していなくてもフィールドスポーツをやっていた人なら知っっている人も多いだろうが１on１だ。多分サッカーとかでもあるんじゃなかろうか？僕はウイイレしかサッカーをやったことがないのでわかりません。バレー部だったときにはなかった。
一対一でバスケを攻防する練習メニューなんだけど、試合中必ずや訪れる一対一に備えて練習するだけではなかったと、外来とかやってると思えてます。１on１だと思いながら外来診療の研鑽を積んでいこうと僕の中でキャッチフレーズ化してます。
外来における１on１
救急外来とは違って外来での診療は何が違うのかを目的意識を持っていこうと思ってます。１on１の姿勢とは、
- 信頼関係の構築
- 外来に来なくなることの予防
- 患者教育
- 治癒寛解に向けた支援
などどれが正解でもなく、まだ経験が皆無な僕にとって挙げられる僅かなものです。外来経験を積んでいくなかで熟成させて行きたいと思っています。もしかしたら１on１という姿勢も間違っているかもしれません。
１on１の姿勢を高めるためのメモ
１on１の姿勢をより効果的に行うためにどうしたらよいかメモしておこうと思います。コミュ力高くてこんなこといちいち考えなくても自然と外来上手い人とかは羨ましいですが、僕にはとてもそんなことは無理なので、文字化しておく必要があります。
１．診察→メモ
１on１の姿勢を外来で効果的に行うためには、僕も患者もPDCAサイクルをガンガンに回す必要があります。経験したことを概念化し抽象化し、診断する。次の場ではトライする。こうした経験は、診察であったり、傾聴、共感から生まれるかもしれません。徹底的に患者を観察、診察するのが一番の近道かもしれません。発言や表情をみておいたり、問診票を読んだりとか。観察することで、『あ、これは気づきだ！』『この発言はなぜ？』と様々な気づきがありそうです。この気づきを忘れないうちにメモしておく必要があります。研修病院を探していた時に、総合診療を売りにした研修病院を見学しに行ったことがあります。そこで院長先生の外来を陪席する機会がありました。その時院長先生は、カルテの他に自分のmacを外来に持ち込み自分の患者の情報をメモしてました。これはアリな行為なんだとびっくりしました。最近ではipadとか持ち込みやすい機種も増えましたし、最近発売されたminiは明らかに医師をターゲットにしてるのかというくらい診察向きそうです。買おうか迷い中。
２．質問の手数を増やしておく
治療を継続している患者に対してコーチングしていく1on1の姿勢では患者のこうありたい姿や抱えている悩みについても気づいてもらえるように質問の手数を増やしておく必要がありそうです。
- 目標設定
- 1年後、どんな状態になったらうれしいですか？
- ここをこのようにしたい、と思っていることはありますか？
- (目標がない場合は) いままでの経験で、一番うれしかったことはなんですか？
- 現状確認
- いまどのような状況ですか？
- 100点満点だと何点ぐらいでしょうか？
- 目標に向けて、一番障壁になっているのは何ですか？
- 手段検討
- 課題に対してどのような手段が考えられますか？
- 他にどのような方法がありますか？
- このような方法もありえますか？
- 次のアクション
- どの方法が最も良さそうでしょうか？(優先順位で1位はどれですか？)
- いつまでにできそうでしょうか？
- 私が手伝えるものはありますか？
このような質問ができるようになると医師-患者の関係性構築がスムースに行えそうです。
３．ぼくも反省
ここまで、外来での経験学習サイクルを回すことで、医師-患者の関係性構築の成長支援を促す流れで説明してきました。もちろん、1on1は患者のための時間ではありますが、そこから得られるのは患者自信の利益のみではありません。ぼく自身も成長できます。
そこで、”1on1″という経験を起点として、次の内容を自分の中で振り返りします。
- 1on1で上手くいったこと、いかなかったことは何だろうか？
- なぜ上手くいった、いかなかったのか？
- どうすればもっと上手くできただろうか？
- 優先順位の高い方法はどれだろうか？
と、まさにここまで紹介してきた2つの技法を自らに適用するわけです。さらに上級医が、経験から学びを引き出してくれる機会もあると思いますが、その機会を待たねばならないわけではありません。ぼく自身も内省することで、常に成長することで、患者とお互いに成長する関係が望ましいと、考えています。その意味で、1on1の最後に患者に対して「(1on1に限らず)もっとこうすればよくなる、ということはありますか？」と問いかけるのも有効だと考えています。
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